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篇名: 我的導生互動卡
作者: ｍuｓiｃ♪嘉™	日期: 2008.05.04　　天氣: 　心情:

東ｘ技術學院 96 學年度第 2 學期「導師時間」導生互動記錄卡
一、學生基本資料

　　　　　　　　　　　　　　　　『照片框框』　　我給你一張白板　你幫我貼照片上去

(1)姓名：劉又嘉   (2)學號： 9 3 5 1 1 x 0 x 5
(3)班級：五專食四Ａ   (4)出生年月日： 78    年  2   月  15   日
(5)性別：□1.男 □2.女  ☑3.不知（（你想驗身嗎？？））(6)外號：     誰知道
(7)戶籍地：        看我身分證才知道
(8)現居地址：          同上
(9)手機號碼： 0 9 3 0 1 2 5 9 X X  家中電話號碼：打手機就好住宿電話：同上（我住家裡）
(10)你覺得下列的詞語描述比較像你的有哪些？(複選，至少三項)
   □1.內向 □2.情緒穩定 □3.自主 □4.平實認真 □5.節儉 □6.活潑 □7.外向
□8.情緒不穩 □10.粗心大意 □11.浪費 □12.憨直 □13.溫和 □14.客觀 □15.勤勞
□16.思慮周詳 ☑17.固執 ☑18.倔強 □19.主觀 □20.思慮不精 ☑21.懶散 □22.憂慮

二、學生生活輔導
(1)你在學校時有沒有被記過？☑1.無 □2.有　　（（我好乖ˇˇ））
(2)你在學校時有沒有被記功？□1.無 ☑2.有
(3)你在學校時有沒有逃學或曠課？□1.無 ☑2.有，曠課大約  Ｎ節，逃學大約  ０天。
(4)父母之間相處情形？☑1.離婚 □2.分居 □3.偶而吵架 □4.相敬如賓 □5.濃情 □6.普通
(5)你覺得父母對你如何？(可複選)☑1.關心 ☑2.溝通不良 ☑3.嘮叨 □4.很少管我
(6)在成長過程中你是由誰扶養長大？(可複選)
□1.父 ☑2.母 □3.祖父 □4.祖母 □5.外祖父 □6.外祖母 ☑7.其它人     現金
(7)你家庭的經濟狀況？□1.貧困 □2.勉強維生 ☑3.小康 □4.中產以上 □5.富裕
(8)你是否曾經逃家？☑1.否 □2.是，原因？   有誰值得我為他逃家？又有什麼事情值得我跑？
(9)你的父母有無以下情形？□1.父酗酒 □2.母酗酒 □3.父賭博(或六合彩)
□4.母賭博(或六合彩) ☑5.以上均無　（（（請補上第六點，我自己酗酒）））
(10)你覺得父母對你如何？(可複選)
☑1.關心 ☑2.溝通不良 ☑3.嘮叨 □4.很少管我 ☑5.其它　　（（這題問過了啦））

三、學生學業輔導以及生涯輔導
(1)你是否了解學生輔導中心提供的協助？□1.是 ☑2.不是
(2)你是否了解生活輔導組提供的協助？□1.是 ☑2.不是
(3)你是否了解就業輔導組提供的協助？□1.是 ☑2.不是
(4)你是否了解課外活動組提供的協助？□1.是 ☑2.不是
(5)你對未來的生涯有何規畫？☑1.就業 ☑2.升學 ☑3.結婚 ☑4.不知道 ☑5.其它  等未來在說
(6)你在學校功課成績如何？☑1.非常好 ☑2.好 ☑3.普通 ☑4.不好 ☑5.很差（以上五個我都可以）
(7)你擁有哪些證照？    腳踏車、機車、烘焙、未來希望考上汽車、卡車、拖車、飛機、
(8)哪一門課你最有興趣？      睡覺課     ，哪一門課最讓你感到困擾？   每一門
(9)你希望學校為你做哪些事？        等學校做的到再來跟我談！
(10)你與師長的互動情形如何☑1.非常好 ☑2.好 ☑3.普通 ☑4.不好 ☑5.很差（一週只看到一次）

四、學生休閒輔導
(1)你平常都從事哪些休閒？(複選)
☑1.看書 ☑2.運動 ☑3.聽音樂 ☑4.看電視 ☑5.看電影 ☑6.睡覺 □7.窩在茶坊
□8.窩在網咖 □9.到朋友家聊天 □10.其它
(2)你平時的戶外活動有哪些？(可複選)
☑1.打籃球 □2.打撞球 □3.打保齡球 ☑4.慢跑 ☑5.爬山 □6.游泳 □7.釣魚
☑8.唱KTV  ☑9.逛街  ☑10.騎機車 □11.抬神轎 ☑12.其它    問那麼多做什麼？
(3)你是否有加入本校社團？☑1.無 □2.有，            社。
(4)你是否有加入校外社團？☑1.無 □2.有，            社。
(5)你對社團有什麼看法？            沒看法，不過就是社團啊！

五、學生人際(含兩性)關係輔導
(1)你都和哪些人做朋友？(可複選)
☑1.同學☑2.同齡男女 ☑3.同事 ☑4.成年人 ☑5.鄰居 ☑6.社會人士 ☑7.其它（你有興趣嗎？）
(2)請你列出你最好的三個朋友：    我朋友不只有三個好嘛！   只有寫三個　那其他上百個怎辦？
(3)你都在何處與你的好朋友聚會？(可複選)
☑1.球場 ☑2.學校 □3.茶坊 ☑4.街上 ☑5.KTV ☑6.其它     選項就只有那麼少？
(4)你是否了解「校園性侵害或性騷擾防治準則」之內容？☑1.了解 □2.不了解　（（重點是什麼？））
(5)你目前是否有感情因素的困擾？□1.無 ☑2.有，你如何處理？你管我怎樣處理！！！

　　我真的太閒了＝　＝把這些Ｐｏ上來！！　
　　話說　每年　我幾乎都這樣寫…
　　反正寫了　學校也沒再看　隨便寫寫
　　就當是好玩吧～　哈哈
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　

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