英文版;

Lenora W. is a 60-year-old black woman with noninsulin dependent diabetes mellitus, hypertension , and obesity. She lives with her husband of 40 years and maintains a moderate amount of activity. Because their children are grown. many meals are consumed at restaraunts. In the past, she has been unsuccessful in maintaining any weight losses. Her family history for coronary heart disease (CHD) is positive. Her height is 5' 4" and her weight is 250 lb. Her medications are Diabinese, Diazide, Enalapril, and Premarin. At her last check-up, the laboratory tests revealed:

TG: 400mg/dl           Total cholesterol: 253mg/dl

HDL cholesterol: 37mg/dl   LDL cholesterol: 185mg/dl

Fasting blood glucose: 178mg/dl

1.What are Lenora's risk factors for CHD?

2.What type of diet would you recommend for Lenora? What additional information needs to be obtained before teaching her about a new eating plan?

3.What suggestions for restaurant eating will help Lenora adhere to the new eating plan?

4. What dietary factors could optimize Lenora's lipid profile?

中文翻譯;

LenoraW.60歲，黑人，女性，有非胰島素依賴型糖尿病，高血壓，肥胖。與丈夫共同生活40年，平時有運動之習慣。因小孩正於成長階段，三餐於外食用，最近減重失敗，家族病史→冠狀動脈心臟病。身高五呎四，體重250磅，須以藥物治療，Doctor order： Diabinese:抗糖尿病，昇血糖藥物 Diazide:抗高血壓藥物 Enalapril:治高血壓，衝血性心臟衰竭 和 Premarin: 血管收縮素

上次身體檢查報告結果:

三酸甘油脂:400mg/dl     總膽固醇:253mg/dl

高密度膽固醇:37mg/dl    低密度膽固醇:185mg/dl

禁食血糖:178mg/dl

1、Lenora之冠狀動脈心臟病危險因子?

2、你建議Lenora何種飲食型態?如何傳授衛教及新飲食計畫?

3、對Lenora在外飲食有何建議，並遵守新飲食計畫?

4、如何以飲食方式改善Lenora脂質狀況?

一.Lenora 之冠狀動脈心臟病危險因子? 

冠狀動脈心臟病(coronary heart duisease:ＣＨＤ)又稱冠狀動脈疾病(coronary artery duisease:ＣＡＤ)或缺血性心臟病(ischemic heart duisease:ＩＨＤ)，它是指冠狀動脈及其分支因血栓或粥狀硬化，而發生狹宰或阻塞，心肌因此無法獲得適當血液供應而產生缺血，損傷或梗塞。導致冠狀動脈心臟病主要原因－動脈硬化，動脈硬化發生地方：腹部動脈．冠狀動脈．腦動脈

～冠狀動脈心臟病危險因子～

危險因子

原　　　因

ＬＤＬ－膽固醇

正常之ＬＤＬ－C:130mg/dl↓ 當ＬＤＬ－C:160mg/dl↑容易發生動脈硬化Lenora女士其ＬＤＬ－C:185 mg/dl超過160mg/dl↑。

高血壓(HBP)

ＢＰ↑　→　加壓於血管中使血管璧強度↓　→　損傷↑ 。

正常血壓:120/80(收縮壓/舒張壓)

臨界高血壓:收縮壓140≦130舒張壓85≧90

高血壓:140/90↑

鈉攝取過量，心理壓力，口服避孕藥，酗酒都可能是造成高血壓的來源

非胰島素依賴型糖尿病

病人因高膽血症，高血症，肥胖，故ＣＶＤｒｉｓｋ↑。

且患有糖尿病者比一般人換有CHD的危險性大到一倍以上

ＨＤＬ－Ｃ

不會發生動脈硬化ＨＤＬ－Ｃ: 60mg/dl↑

會發生動脈硬化ＨＤＬ－Ｃ: 35mg/dl↓

根據研究統計女生ＨＤＬ－Ｃ: 50mg/dl↑為標準，若低於50mg/dl容易發生心血管疾病-例: ＣＨＤ。

Lenora女士其HＤＬ－C:37 mg/dl

肥胖(obesity)

1、BMI≧27→obesity→CHD↑

2、Waist-to-hip ratio(腰/臀比值W/H)

男＜0．95    女＜0．8→CHD↓

3、腰圍：男＞90cm(35in)→CHD↑

女＞80cm(31.5in)→CHD↑

停經狀態(Menopausal status)

停經後postmenopausal總固醇，TG及CDL-C都↑、HDL↑，尤其是體重增加的婦女CHD↑。

ＴＧ

正常ＴＧ <200mg/dl，Lenora女士其ＴＧ 400 mg/dl高於正常值

正常: TC 200mg/dl↓

臨界值: TC 200~239 mg/dl

高- TC: 240mg/dl↑(易患有CHD)

患有冠狀動脈風險

TC/HDL-C

低風險

(女) <3.5

高風險

(女) ≧5.6

Lenora女士其 ＴC 253 mg/dl TC/HDL-C:6.8高於正常值，容易患有冠狀動脈心臟病

危險因子

原　　　因

年齡

Age：1、Age↑CHD↑                             

2、男＞45yrs.→CHD↑

女＞55yrs.→(停經) CHD↑

性別

男比女生易患CHD，因女生具有雌性激素，具保護功能。

家族歷史(Family history)--- 冠狀動脈心臟病

l．男性直系血親在55yrs.前發生心肌梗塞MD或猝死Sudden death者。

2．女性直系血親在65yrs．前發生者。

二．你建議Lenora何種飲食型態?如何傳授衛教及新飲食計畫?

依Lenora女士的Medical prescription(藥物處方):

Diabinese:抗糖尿病，昇血糖藥物 :

作用;本為長效之口服抗糖尿病藥物，且作用比其他口服藥來的強，可用來治療糖尿病尿崩症的多尿症狀、處境ADH(伉利尿激素)之作用，早上時和食物一起可減少腸胃不適。

Diazide:抗高血壓藥物:

作用;降水腫，使用此藥物會利尿，須補充高鉀低鈉飲食如;花椰菜、李子。

Enalapril:治高血壓，充血性心臟衰竭 ;

作用;口服後迅速被吸收，並水解成enalaprilate 他可阻礙Anguotensin轉化酵素，並抑制生理的昇壓物質Anguotensin2之生成，而發揮降壓效果。此廠品為一具高度專一性，長效性的血管收縮素轉化脢抑制劑。

副作用:Enalapril之耐受性良好，副作用僅輕微，且為暫時性的不需停藥;疲勞無力、低血壓、直立性低血壓、噁心腹瀉、肌肉抽筋。

 Premarin: 血管收縮素:

作用;強化血管璧，抑制血管通透性及抗胞漿素

適應狀;

1.與停經的血管舒縮症狀，萎縮性陰道炎，萎縮性尿道炎

2.骨質疏鬆症

3.心血管系統保護

4.女性生殖腺官能不足

臨床檢查Clinical examination: 非胰島素糖尿病、肥胖、高血壓

飲食習慣Dietary history：外食

病歷Medical history：女性、已婚、CHD

生化檢驗: 三酸甘油脂：400m/dl (過高)   總膽固醇：253m/dl(過高)   高密度膽固醇：37m/dl(過低)     低密度膽固醇：185m/dl(過高)

的情況下.建議使用高膽固醇血症飲食型態

高膽固醇血症飲食 :

因TG太高，總膽固醇↑HDL-C太低、LDC-C太高，所以使用高脂血症飲食:高脂血症是指血液中的膽固醇、TG↑、不論是高膽固醇血症或高三酸甘油血症、都是動脈粥狀硬化的重要危險因素。

定義:

高膽固醇血症飲食係以正常飲食為基礎，藉調整其熱量、膽固醇及脂肪的攝取量，以達到控制血膽固醇異常的一種飲食。

適用對象 :

1.冠狀動脈疾病高危險群。

2.高膽固醇血症、高三酸甘油血症患者

3.血液總膽固，或低密度脂蛋白－膽固醇濃度高於理想值，血脂異常者。目的:

1.供給足夠且均衡的營養、並維持理想體重。

2.使血膽固醇值接近理想值（如下表所示），預防或延緩冠狀動脈疾病的發生。

依以上的飲食評估在配合 Lenora女士三餐在外食用的習慣，我們給予衛教知識及飲食新計畫:

Lenora女士飲食衛教知識:

肥胖; BMI= W(Kg)/H2 (m) 成人肥胖定義-肥胖BMI≧27

肥胖者可能會造成社會心理壓力，身體功能改變且肥胖者較一般體重正常者容易患有心血管疾病，糖尿病等慢性疾病，若重複減肥復胖反反覆覆的話可能增加羅患CVD的危險性。

飲食方面可以採低熱量飲食，並輔以運動修正，攝取總熱量以現有體重依個人適應情形，減去500~1000Kcal每週約可減去1-2ib的體重。

高血壓:高血壓是指當你在休息狀態或放鬆身體時，血壓仍持續高於正常水平。如血壓持續超過140/90mmHg，便屬於高血壓。

       若患有高血壓不好好醫治的話會發生不發症，腦中風、心室肥大、CHD、狹心症及眼底出血、視力障礙等疾病。

飲食方面應少吃鹽，脂肪和固醇過高之食物。

非胰島素型糖尿病:亦稱第二型糖尿病，是最常見的類型，體內的胰島素分泌正常或相對些微減少，但胰島素不能發揮功能，病因是身體對胰島素產生抗拒性。原因與遺傳、不良飲食習慣、體形肥胖或缺乏運動有關。

糖尿病的并發症:對細菌抵抗力減弱,傷口容易流膿.

牙齒晃動，容易得肺結核，血壓增高,容易引發腦中風,狹心症,眼球出血,視力減退,白內障,腎臟血管障礙,蛋白尿,浮腫等。

於飲食方面建議攝取低鈉高鉀，低糖飲食。

Lenora女士新飲食:

第一階段飲食

第二階段飲食

總熱量

達理想體重

達理想體重

醣類

50～60％

50～60％

蛋白質

10～20％

10～20％

總油脂

＜30％

＜30％

飽和脂肪酸

＜10％

＜7％

多元不飽和脂肪酸

最多10％

最多10％

單元不飽和脂肪酸

10～15％

10～15％

膽固醇

＜300毫克

＜200毫克

評估Assessment：

病人之理想體重IBW：1.542×22 =52.17

BMI：114/1.542 =48.1     BMI值大於28為肥胖

建議每日攝取總熱量:114×30-800=2620 Kcal

CHO：2620×55%/4 =360.3g

PRO：2620×l8%/4 =117.9g

FAT：2620×27%/9 =78.6g

Lenora女士屬於第二階段飲食計畫

三．對Lenora在外飲食有何建議，並遵守新飲食計畫?

飲食計畫：

1.正餐點心時間固定。

2.正餐點心份量固定且每日一致性。

3.注意油脂種類與攝取量。

種類： a. 宜選用單元不飽合脂肪酸高者(如:花生油、菜籽油、橄欖油等)。

b. 少用飽和脂肪酸含量高者(如:豬油、牛油、肥肉、奶油等)。

c. 烹調方式宜多採用清蒸、水煮、涼拌、烤、燒、燉、滷等方式。

攝取量：a.控制油脂攝取量，少吃油炸、油煎或油酥的食物。

b.少吃膽固醇含量高的食物。

4.限制蔗糖。

少吃富含精製糖類的食物。

5.限制鈉的攝取。

a.飲食不可過鹹。

b.含鈉量高的調味品，必須按營養師的指示使用。

c.含鈉量高的食品，不宜大量食用。

6.限制熱量。

減少熱量攝取，但總熱量不低於1000大卡為原則(肥胖患者更需注重)。

營  養  素

建 議 攝 取 量

總油脂

25～35％ 總熱量

  飽和脂肪酸

＜7％ 總熱量

  多元不飽和脂肪酸

至多10％ 總熱量

  單元不飽和脂肪酸

至多20％ 總熱量

碳水化合物

50～60 總熱量

纖維

20～30 公克/天

蛋白質

約15％ 總熱量

膽固醇

＜200毫克/天

總熱量

維持理想體重

外食建議：

由於Lenora患有第二型非胰島素依賴型糖尿病、高血壓、肥胖、家族性冠狀動脈心臟病……等疾病，故建議採：

1. 先熟悉食物的分類和份量，且依自己的飲食計畫在家多多練習實物代換，以方便在外用餐時選擇適當的食物種類和份量。

2. 用餐時可多選擇低油和清淡的食物，如清蒸、水煮、涼拌等菜餚。若無法避免油炸食物時，可將外皮去除後食用。

3. 盡量避免攝取糖漬、糖醋菜餚和甜點，可用水果代替飯後甜點。

4. 多選用蔬菜已增加飽足感，但勿將湯汁一起食用以減少油脂攝取。

5. 內容物不清楚或製作方法不明確之食物，勿輕易食用。

6. 注意減少沙拉醬的攝取量。

7. 可隨時準備代糖，以增加食物口味。ex：糖精、阿斯巴甜(苯酮尿患者不宜食用)

8. 注意食物的選擇，避免刺激性，油炸，醃漬品，高糖分，鹽分等重口味的食物。

9. 選擇烹調方式最好是蒸，烤，水煮，煎，的食物。

10.肉類的攝取盡量以白肉為主，以魚肉最佳(富含EPA、DHA對人體有益)。

11.控制油脂攝取量，少吃油炸、油煎或油酥的食物，及豬皮、雞皮、鴨皮、魚皮等。

12.避免攝取膽固醇含量高的食物。如：內臟(腦、肝、腰子等)、蟹黃、蝦卵、魚卵等。蛋黃每週以不超過二~三個為原則。

4、如何以飲食方式改善Lenora脂質狀況?

(1)脂肪：

1.多食用單元不飽和脂肪酸(MUFA)和多元不飽和脂肪(PUFA)高的食物。ex：富含ω-3脂肪酸的魚類(秋刀魚、鮭魚、日本花鯖魚、鰻魚、牡蠣、白鯧魚、深海魚類)；少食用飽和脂肪酸(SFA)高的食物。ex：雞、鴨、牛、羊、豬。

2.不宜食用氫化過的油脂，如:瑪琪琳、酥油。

3.炒菜宜選用單元不飽合脂肪酸高者(如：花生油、菜籽油、橄欖油等)；少用飽和脂肪酸含量高者(如：豬油、牛油、肥肉、奶油等)。烹調宜多採用清蒸、水煮、涼拌、烤、燒、燉、滷等方式。

4.再烹調時油量應盡量減少，並使用植物油，禁止使用動物性油。

5.卵黃少吃;高油性食品少吃，如，月餅、肉粽、蛋糕。

(2)膳食纖維：

1.常選用富含纖維質的食物，ex：未加工的豆類、蔬菜、水果、及全穀類。

2.每天蔬菜至少3份(350公克以上)，水果至少2樣，其中所含水溶性膳食纖維都可改善脂肪情況。

(3)酒精：

適量的酒精可以改善脂肪情況，以每天不超過50公克為限，超過會造成反效果。

(4)礦物質、維生素：

鈣可以使LDL稍稍降低，而維生素D可以促進鈣的吸收，所以可多攝取鈣和維生素D含量多的食物，如：牛奶、全麥食品。

(5)其它：

1.茶葉申含有茶鹼和蹂質可有效地調整脂肪代謝序亂和去脂，含兒茶酸、維生素C、維生素P可防止脂質沉積作用，以普沮茶降脂效果最佳。

2.番薯含大量膠原和黏多糖物質，能減少脂吸收。

3.綠豆粉能有效地降低膽固醇、TG、LDL。