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篇名: 你不知道的二代健保
作者: 小魚	日期: 2011.10.22　　天氣: 　心情:

健保局正式公告明年元旦起，
將實施第一階段住院診斷關聯群（DRGs）支付，
大幅改變現在「花多少、給多少」給付。
未來治同一種病，不論採用何種治療手段、藥物、住院天數，
就只有一種給付價格。
第一階段實施疾病包括，
「腎及尿道」、「女性生殖」、「口耳鼻喉」、
「皮膚」、「多重外傷」、「影響健康因素」
六大組疾病的 182 種 DRGs，
將分四階段進行，預計民國 103 年將全面實施。

現在，當民眾生病住院，
醫院會依據病患所進行的手術、使用的藥物、住院的天數，
向健保局申請費用，只要是合理的使用，健保局就會一一給付，
也就是俗稱的「論量計酬」。
DRGs 支付制度和現行論量計酬制度最大的差別，
後者是依據醫院的服務量給予報酬，通常是報多少給付多少；
前者則是根據臨床醫學的治療現況，
把住院病患的診斷、手術或處置、年齡、性別等，
及出院狀況等條件，將病患分為不同的群組，給予定額給付。
一病一價，例如割盲腸炎的住院病患，健保局給付約 35,000 元，
採用傷口較小的腹腔鏡手術，
比傳統的開腹手術，可多 1500 元左右的給付，
形同鼓勵醫院多用小傷口的開刀法。
但是 DRGs 則不管醫院採用哪一種手術，
一種病患，通通只有一種價格。
另外，若是病患發生術後感染，
原本健保局會再另外支付治療感染費用，
但是 DRGs 實施之後，術後感染是醫院的問題，
感染管控有問題，健保局不另支付費用，
超出的費用醫院必須自行吸收。
「DRGs 會要了病患的命 ?」醫界譁然
台灣不是第一個實施 DRGs 的國家，
美國、加拿大、紐西蘭、澳洲、日本、新加坡都已經實施 DRGs，
但實施之後，常出現醫院選擇病患，棘手病患常成人球。
全民監督健保聯盟發言人滕西華表示，
DRGs 確實是一個可抑制醫療浪費的制度，
但是配套措施一定要周全，否則將出現嚴重的弊端。
她說，同樣的疾病只有同一種價錢，複雜病患就容易遭到拒絕。
例如糖尿病、高血壓病患的手術風險比較高，
手術之後的併發症又多，
醫院為了避免手術後，可預期會有高額照顧費用，
因此易排擠複雜病患。
此外，病患手術完成之後，
醫院為了節省住院成本，要求病患提早出院，
因此還掛著鼻管、尿管、呼吸管「三管病人」被迫出院，
也是其他國家施行 DRGs 之後，最令人憂心的問題。
而為了得到較高的健保給付，醫院可能會「輕病重治」，
例如明明是普通感冒，卻申報為肺炎，
如此就可得到較高的給付，形成另一種浪費。
自從健保局管制感冒給藥後，醫師申報感冒病人少了，
但肺炎病人大增，就是典型的例子。
另外，病患徵詢第二意見的權力，也可能遭到剝奪。
滕西華說，病患在原醫院治療，需要第二意見時，
可能轉往更大醫院，
但是檢查費用，都已經被前端醫院「吃掉」，
後端的大型醫院吃剩下的殘羹剩餚，
收治「爛攤子型病患」的意願就會大幅降低。
可以預見的，有良心的醫學中心經營反會相對困難。
◎ DRGs 制度之優缺點

重症病患恐淪人球，須有配套
台灣醫院協會理事長吳德朗表示，
DRGs 實施後，醫學中心平均少了一成的收入，
由於 DRGs 只給一個「包裹」給付，
醫院被迫要把病患在健保局規定的天數內治療好，
導致有多重器官疾病的病患要不斷出院、入院診治，
才能真正康復。
吳德朗進一步指出，醫界並不是反對 DRGs，但希望要有更好的配套，
國外實施 DRGs 是在已做好長期照護及出院的短期照護，
但這些照護制度在台灣都還沒有準備好，
以致台灣病患一定要吃掉大半的住院醫療支出。
民間健保監督聯盟發言人滕西華表示，
目前的健保的支付主要以論量計酬，
導致醫療浪費、藥費及總額不斷的成長，
但病患不一定能得到很好的醫療照護，
DRGs 可以鼓勵醫院給予病患最好的治療，
讓病患在合理的天數內康復出院，
尤其在各年齡層及診斷疾病的「細分類」上，
要做好分項，才能發揮 DRGs 的效果，
避免民眾的住院就醫權益受到損害。
住院天數降，門診手術增
不過，健保局為了避免人球事件發生，
包括癌症、精神病患、詴辦計畫、血友病、愛滋病、罕見疾病，
以及凡是住院超過 30 天的住院個案，
都不會納入 DRGS 支付制度內。
此外，健保局也會建立監控指標，
像是出院後再回急診比率、重覆入院比例等，
來觀察病人是否被迫提早出院。
但上有政策、下有對策。
依造美國在實施 DRGS 制度初期的經驗顯示，
醫療院所出現了兩大改變，
包括平均住院天數減少 14.6 %，

門診手術卻爆增 1 倍。
可以想見的是，
台灣醫療院所在營運考量下，

未來也有可能出現這兩大改變，
而民眾先前所購買的「住院才賠」的商業醫療險，
則因住院天數減少，

理賠金額也會跟著縮水，

權益亦間接受到影響。

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